【医宗金鉴】清代医术指南

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删补名医方论3-4

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桂枝汤去芍药加茯苓白术汤

主治服用桂枝汤后,或者用攻下之法后,仍然出现头项部拘紧疼痛,发热如火烧的感觉,无汗,胃脘部满闷且轻微疼痛,小便不利等症状,宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤治疗。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方

在桂枝汤的药方中,去掉芍药,加入茯苓、白术各三两,其余的煎服方法依照桂枝汤的煎服方法。小便通利,病症就会痊愈。

【注释】服用桂枝汤,已经用了发汗之法,或者用攻下之法,现在仍然有头项拘紧疼痛、发热如火烧的感觉且无汗的表证;胃脘部满闷、轻微疼痛、小便不利的水饮停聚里症。无汗且表证未解,胃脘部有水气,本应当用小青龙汤发汗。如今无汗表证未解,有水气,胃脘部满闷、轻微疼痛,小便不利,却不用小青龙汤,是因为已经经过发汗、攻下,表里正气都已虚弱。所以仍然用桂枝汤来解除表证,去掉芍药的酸收之性,避免其加重无汗和胃脘部满闷的症状;加入茯苓的燥湿渗利之性,因为水饮停聚导致小便不利。其余依照桂枝汤的煎服方法,是说依照桂枝汤的方法来发汗。小便通利病症就会痊愈,是说水饮之病通过水道排出就会痊愈。这个方剂就是桂苓甘术汤加上生姜、大枣。其主要用意在于解肌发表,利水是其次,所以用生姜、大枣辅佐桂枝,以通畅津液而发汗。桂苓甘术汤不用生姜、大枣而增加茯苓用量,其主要用意在于利水,扶助阳气是其次,所以加倍使用茯苓,以桂枝为君药,在利水中扶助阳气。所以方后没有说依照桂枝汤的服用方法。

十枣汤

主治太阳中风表证已解,出现持续微微汗出但不恶寒,体内有水气,表现为小便不利、呕逆、气短,从胃脘部到胁肋部痞满坚硬且疼痛。这是治疗水饮病的峻急方剂。

药物组成:大枣(擘开,十枚)、甘遂、大戟、芫花(炒,各等分)。

将甘遂、大戟、芫花这三味药分别捣成散剂。用一升半水,先煮肥大的大枣十枚,煮取八合药液,去掉枣渣,加入药末,强壮的人服用一钱匕,虚弱的人服用半钱匕,清晨温服。如果服药后泻下量少,病症没有解除,第二天再次服药,增加半钱匕。服药后得到畅快的泻下后,用稀粥调养身体。

【集注】柯琴说:仲景治疗水饮病的方剂,各不相同,这是其中最为峻猛的。大凡水气致病,或出现气喘,或咳嗽,或心悸,或噎塞,或呕吐,或泄泻,病症局限在某一处。而这里是水邪留结在体内,导致心腹胁下痞满坚硬且疼痛,三焦气机升降受阻难以畅通。此时表邪已经解除,不再适宜用发汗解表的方法;体内水饮实在强盛,又不是淡渗利水的药物所能胜任的。若不选用驱逐水邪最为峻猛的药物来攻逐,那么中气难以支撑,只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药,都味辛苦性寒,而且毒性极强,同时使用,它们的气味相互配合、相互辅助,因此能够合围水邪的盘踞之处,开通水道而使水邪大量泻下,一举平定水饮之患。然而邪气所聚集的地方,正气必然虚弱;用有毒药物攻邪,必定会损伤脾胃,如果让药性平和甘缓的药物作为主药,那么邪气虽然能去除,但人的生命也会随之受到威胁。但这几味药毒性极大,人参、白术无法作为主药来制约它们,甘草又与甘遂相反,所以选用十枚肥大的大枣作为主药,一是为了顾护脾胃,二是为了缓和药物的峻猛毒性。服药后畅快泻下后,用稀粥调养身体,一是使水谷之气充实体内,二是使邪气不再发作。这就是仲景运用有毒药物治疗疾病的方法,既完美又妥善。不明医理的人被“甘味会导致中满”的说法迷惑,而不敢使用,哪里懂得相互制约的道理呢?

大乘气汤

主治多种病症:阳明病,出现潮热,手足不断出汗,谵语且汗出较多,胃中燥热而独自言语,如同见到鬼的状态,气喘、头目昏蒙不能安卧,腹部胀满疼痛,脉象滑实;还包括目中视物不清,眼珠转动不灵活;以及少阴病,刚开始得病,就出现口燥咽干;又有自行下利,泻出的是色纯青的清水,胃脘部疼痛,口燥舌干;若病至六七天,出现腹胀且不大便的情况,也可用该方。

药物组成:大黄(用酒洗,四两)、厚朴(半斤)、枳实(炙制,五枚)、芒硝(三合)。

将以上四味药,加入一斗水,先煮厚朴、枳实这两味药,煮取五升药液,再加入大黄,煮至药液为二升,滤去药渣;接着加入芒硝,再上火稍微煮一二沸,分两次温服。服药后得以下泄,就停止服用后续药物。

小乘气汤

药物组成:大黄(四两)、厚朴(炙制,去掉外皮,二两)、枳实(三枚)。

将以上三味药,加入四升水,煮取一升二合药液,滤去药渣,分三次温服。初次服药后应当会大便,如果没有,就再次服用,以泻下为度。服药后大便通畅就停止服用。

【集注】柯琴说:各种病症大多因气而起,体内秽物不能排出,是由于气机不畅。所以攻下积滞的方剂,必定要用调理气分的药物,因此以“承气”命名方剂。方剂分为大承气汤和小承气汤,有两个含义:厚朴用量比大黄多一倍,是以调理气分的药物为君药,所以名为大承气汤;大黄用量比厚朴多,是以调理气分的药物为臣药,所以名为小承气汤。药物味多则药性猛烈,制成大剂量服用,目的是使患者能够大量泻下,所以称为“大”;药物味少则药性缓和,制成小剂量服用,目的是微微调和胃气,所以称为“小”。而且煎药方法也有精妙含义,大承气汤用一斗水,先煮枳实、厚朴,煮取五升药液,滤去药渣,再加入大黄,继续煮取二升,最后加入芒硝,这是为什么呢?因为生用的药物气锐而作用先发挥,熟用的药物气纯而作用和缓,仲景希望芒硝先化解燥屎,大黄随后通导肠道,之后枳实、厚朴消除痞满症状。而小承气汤将三味药一同煎煮,不分先后顺序,同样是大黄,但煎药方法不同,由此可见仲景微微调和胃气的用意。

喻昌说:《金匮要略》中治疗痉病,若出现胸部胀满、牙关紧闭、身体向后反张不能着床,脚痉挛拘急、牙齿咬得很紧的症状,可以使用大承气汤,这是在生死边缘挽救生命的方法。《灵枢》说热盛而发痉的会死亡,症状表现为身体强直如折、抽搐、牙齿咬紧。这里所说的身体向后反张不能着床,就是“腰折”的另一种表述。脚痉挛拘急,就是“抽搐”的另一种表述。而且牙齿咬紧加上胸部胀满、牙关紧闭,表明上、中、下三焦热邪充斥,很快就会死亡。在伤寒病症中,腹部胀满可以攻下,胸部胀满则不可以攻下,然而使用这个方剂时,要知道所说的胸部胀满,是指邪气还在表,所以不可攻下。而这里的病症是热邪入里极深极重,不可相提并论,况且阳热极盛,阴血马上就会消亡,即使稍微攻下,还不足以克制阳热、挽救阴液。所以用这个方剂来承接那一线阴气,使阴气不被阳热完全劫夺,从而得以存活的人很多。“可与”二字很灵活,临床要斟酌使用,原本就不是固定不变的方法。既有攻下会重伤阴气的严重告诫,又有攻下可急救阴气的灵活方法,学医之人想要深入钻研,关键就在这里。

调胃乘气汤

主治表证已解且有汗,里热却未消除,胃气因之不和,疾病未能痊愈的病症。

药物组成:大黄(用酒洗,四两)、甘草(炙制,二两)、芒硝(半斤)。

将以上三味药,加入三升水,先煮大黄、甘草这两味药,煮取一升药液,滤去药渣,再加入芒硝,稍微煮至沸腾,少量地温热服用。

【注释】三个承气汤之所以如此命名,称“大承气汤”,是制成较大剂量服用,想要快速攻下病邪;称“小承气汤”,是制成较小剂量服用,想要缓慢攻下病邪。而称“调胃承气汤”,则具有调和、承接、顺护胃气的含义,并非像大承气汤和小承气汤那样专门用于攻下。经典中说:热邪在体内炽盛,治疗要用咸寒之药;火邪在体内炽盛,治疗要用苦寒之药。以大黄的苦寒为君药,以芒硝的咸寒为臣药,两味药并用,攻下热邪、泻火的药力就具备了。再佐以甘草的缓和之性,在大黄与芒硝之间进行调和,并且少量地温热服用,使药力不至于峻猛,这样就不会快速泻下,从而起到调和胃气的作用。

更衣丸

主治津液不足,肠胃干燥,进而导致大便不通的病症。

药物组成:朱砂(研如飞面,五钱)、芦荟(研成细末,生用,七钱)。

制作时滴入少许好酒,调和制成药丸。每次服用一钱二分,用好酒送服。

【集注】柯琴说:胃是后天之本,胃气不足固然会生病,胃气太过也会生病。然而胃气太过又有阳盛阴虚的区别。太阳、阳明两阳合明,导致胃家实热,仲景因此创制三承气汤来攻下实热;三阳经燥结致使津液耗亡,前代贤医又创制更衣丸来润燥通便。古人进入厕所必定更换衣服,所以用“更衣”为该方命名。朱砂以汞为主体,性寒且沉重,能重坠下达;芦荟以汁液为本质,味苦且膏润,能向下滋润。二者兼具大寒大苦的性味,能够润燥通便,使燥结之邪从上疏导至下,从而打开胃的通道。将它们合制成丸剂,二者相互配合,效果极为显着,功效十分迅速,实在是令人难以想象。

麻仁丸

(又名脾约丸)

主治肠胃燥热,出现大便秘结,同时小便频数的病症。

药物组成:麻子(二升)、芍药(半斤)、枳实(半斤)、大黄(去掉外皮,一斤)、厚朴(去掉外皮,一斤)、杏仁(去掉外皮后煎熬,碾碎成脂,一升)。

将以上六味药研成粉末,用炼蜜制成如梧桐子大小的药丸。每次用温水送服十丸,一日服三次;可逐渐增加药量,以大便通畅为度。

【集注】成无己说:“约”,有约束、约结的意思。经典中说:水饮进入胃中,水谷精微之气游溢出来,向上输送至脾,脾气将水谷精微散布,向上归于肺,肺气通调水道,向下输送至膀胱,于是水精得以四处布散,五经得以通行。如今胃热强盛而脾阴虚弱,约束了津液,使其不能四处布散,只能输送至膀胱,所以小便频数而大便干结,因此称为脾约。麻仁味甘性平且滋润,杏仁味甘性温也滋润。经典说:脾喜欢缓和,若脾气急,应赶紧食用甘味药来缓和它。《本草》说:润剂可以去除燥邪。所以以麻仁为君药,杏仁为臣药。枳实能破除结滞,厚朴可泻除胀满,所以作为佐药。芍药能调和中焦,大黄可通导下行,所以作为使药。

朱震亨说:既然说是脾约,这是因为血液干枯、火邪燔灼、津液枯竭,按理应当滋阴降火,这样津液自然会生成,又怎么会有便秘呢?这个方剂只有在热邪严重且体质壮实的人身上才可使用,如果热邪轻微且体质虚弱的人使用,反而会导致更加干燥枯竭的痛苦。

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